Encore relativement confidentiels il y a quelques années, les initiatives d'Ehpad "hors les murs" ont fleuri à travers l’Hexagone, jusqu’à prendre le visage d’une expérimentation nationale avec 23 dispositifs dits "de soutien renforcé à domicile pour les personnes âgées" qui vont bénéficier d’un financement national de 20 millions d’euros sur trois ans, dans le cadre du dispositif "article 51".

Parmi eux, l'expérimentation, déjà engagée depuis un an, par l’Ehpad Saint-Louis, géré par le groupe privé non lucratif Hospitalité Saint-Thomas de Villeneuve (HSTV).

Présents mi-septembre à la tribune de la 9e journée de management et de coordination en Ehpad, organisée à Nantes par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree), Rémi Locquet, directeur de l’établissement, Anne-Sophie Rouxel, médecin coordonnateur, et Sandrine Taffary, infirmière "coordinatrice de parcours", en ont tiré un premier bilan.

Le projet est né de la refonte du projet d’établissement et d'une réponse à un appel de l'agence régionale de santé (ARS) bretonne. Rémi Locquet a mis en avant la collaboration étroite entre son établissement et les acteurs locaux du domicile, au premier rang desquels l’ADMR Rennes et environs, le centre communal d'action sociale (CCAS) de la ville, et l’association Assia du réseau de l'Union nationale de l'aide, des soins et des services aux domiciles (UNA), "partenaires du dispositif dès son origine".

"Nous avons conçu l’'Ehpad hors les murs' ensemble, afin de proposer une alternative à l’entrée en Ehpad à des personnes âgées en situation de dépendance, en coordonnant et complétant l’accompagnement jusque-là mis en place à domicile", a souligné le directeur d'Ehpad.

Prévu pour 20 personnes, ce dispositif comprend "trois piliers":

• Une coordination opérationnelle, pilotée par l’infirmière "coordinatrice de parcours", des différentes interventions à domicile, manière de "mettre de l’huile dans les rouages". Et "synonyme de suivi régulier", l’équipe "Ehpad hors les murs" se réunissant tous les mois pour faire le point sur les modalités d’accompagnement de chacun

• Un complément à la prise en charge gérontologique à domicile, par une équipe mobile de trois assistantes de soins en gérontologie (ASG) détachées de l’Ehpad pour travailler avec les personnes accompagnées sur leurs capacités restantes via différentes activités. Et ce, après évaluation gériatrique par la médecin coordonnatrice et visite à domicile de la coordinatrice de parcours et des partenaires. L’ergothérapeute de l’Ehpad peut aussi intervenir pour l'adaptation du logement

• Une sécurisation du domicile, via un système de télésurveillance 24 heures sur 24 par divers objets connectés et un système d’astreinte (le jour par les ASG, la nuit par une aide-soignante).

Un isolement social marqué

Sandrine Taffary a présenté un premier bilan chiffré du dispositif, au 31 décembre 2019. Sur les quatre premiers mois d’activité, "41 dossiers ont été étudiés en commission d’admission, 20 ont été refusés (essentiellement pour absence de correspondance avec les critères d’admission), et 21 admissions ont été faites". Il y a eu quatre décès sur la période. La moyenne d’âge des personnes était de 84 ans.

Quid des profils des seniors accompagnés? "Globalement, ceux-ci sont très hétérogènes. Mais ce qui nous a marqué, c’est l’isolement social -10% des personnes âgées suivies étant même totalement isolées", a-t-elle dit, Anne-Sophie Rouxel insistant à son tour sur "la fréquence des renoncements aux soins, et la précarité sociale très marquée chez certains".

Sur ces quatre premiers mois, les ASG de l’équipe mobile sont intervenues "en moyenne deux heures et demie par semaine chez chaque personne -soit une à quatre interventions par semaine, en fonction des besoins".

Des interventions très centrées sur des activités "de stimulation cognitive, sensorielle, relationnelle, motrice/fonctionnelle". Mais celles-ci peuvent prendre des formes variées, a précisé Anne-Sophie Rouxel, citant le cas d’une dame accompagnée pour faire ses courses et sur des temps de cuisine en réponse à des problèmes de dénutrition. Avant d’ajouter que "tout ce qui est accompagnement aux soins passe aussi bien par le biais 'ateliers' comme par l’aide, si besoin, au choix d’une paire de lunettes ou de prothèses auditives".

Côté télésurveillance, "58 alertes ont été détectées par le système de sécurisation du domicile", mais 59% d’entre elles correspondaient à… des anomalies de fonctionnement.

Le système a aussi permis de repérer des cas où le réfrigérateur n’était pas ouvert durant plusieurs heures. Les montres, alertant en cas de chute, fonctionnent aussi bien, ainsi que les possibilités d’alerte en cas d’urgence via un petit médaillon, ou de repérage GPS si l’on est perdu, a assuré la coordinatrice de parcours.

Interrogée par Gerontonews sur l’absence de données chiffrées concernant l’activité du dispositif début 2020, Sandrine Taffary met en avant l’épidémie de Covid-19 ayant "tout bousculé". Mais l’activité a continué, "globalement au même rythme, voire à un rythme plus soutenu encore au plus fort de la crise Covid-19, lorsque les services à domicile partenaires du projet ont été contraints de prioriser leurs interventions".

Quid des modalités d’entrée dans le dispositif? "Ce peut être à l’occasion du dépôt d’un dossier d’entrée en Ehpad, lorsqu’un maintien à domicile s’avère en fait possible, mais une majorité de personnes sont orientées vers nous en sortie d’hospitalisation, par les assistantes sociales du service de gériatrie du CHU. Moins, pour le moment, par nos partenaires; mais cela vient, peu à peu".

"Il faut du temps pour faire tomber les craintes"

Rémi Locquet a insisté sur "la réussite" qu’est pour lui "la mise en place d’une véritable coopération entre les différents partenaires engagés, de près ou de loin, dans le projet". Une coopération qu’il considère d’ailleurs comme "un préalable à tout dispositif de type ‘hors les murs’".

"Je ne suis pas naïf, un tel projet bouscule sacrément les habitudes. Les craintes existent, ou tout au moins existaient, de part et d’autre. Il faut du temps pour qu’elles tombent. Ne pas arriver avec ses gros sabots et vouloir tout bousculer. Mais au contraire, échanger autant qu’il le faut, d’où l’importance des réunions entre partenaires, ayant lieu chez nous une fois par mois."

Fonctionnant jusqu’alors grâce à une dotation de l’ARS -deux fois 150.000 euros- complétée par le groupe HSTV lui-même, le projet va bénéficier dès octobre d’un financement ministériel sur trois ans sous forme d'un "forfait mensuel de 1.000 euros par personne accompagnée".

De quoi permettre une montée en charge: d’ici peu, ce ne seront plus 20 mais 40 personnes qui seront accompagnées. Et dans ce nouveau cadre expérimental, l’équipe va s’enrichir d’une quatrième ASG, d’un temps de psychologue (0,20 ETP) et d’un temps d’assistante sociale (0,10 ETP).

Ces moyens humains supplémentaires "vont permettre de combler les ‘vides’ dans l’accompagnement en début et fin de journée", s'est réjoui Rémi Locquet.

Si l’équipe mobile d’ASG continuera à intervenir de 8h à 19h en semaine, elle assurera également une astreinte de 5h à 8h cinq jours sur sept.

L’aide-soignante (désormais détachée de l’Ehpad et non plus de l’ADMR) d’astreinte la nuit de 22h à 5h sept jours sur sept assurera aussi une astreinte de 19h à 22h, uniquement sur les urgences.

Quid de son activité entre 22h et 5h? "Un mix entre astreinte en cas d’urgence et tournée chez certaines des personnes accompagnées. Une tournée non pas pour des soins de nursing –assurés par un Ssiad [service de soins infirmiers à domicile] de nuit partenaire- mais pour passer un moment avec ceux ayant un trouble du rythme jour/nuit, ou souffrant d’angoisses nocturnes". Les seuls moments où l’équipe n’interviendra donc toujours pas seront les journées du week-end.

Quid du coût du dispositif pour les personnes accompagnées? "Comme c’était le cas jusque-là, nous tenons à ce que, durant ces trois années, il reste gratuit, hors tout qui est de l’ordre des strictes prestations à domicile, comme le portage de repas ou la réalisation de toilettes, restant à leur charge avec possibilité d'allocation personnalisée d'autonomie (APA)", a insisté le directeur.

Interrogé sur les axes d’évolution du projet, Rémi Locquet a évoqué le portage de repas, qu’il souhaite mettre en place dès 2021. Et l’aide à la réalisation de petits travaux d’entretien du domicile, qui existe déjà, mais sur un nombre d’heures limité, et qui est très demandée même si la prestation est à la charge de l’usager.

Autre projet: "travailler à développer l’aspect ‘prédictif’ des outils de télésurveillance, en collaboration avec la société Telegrafik", car, explique-t-il, "via x capteurs nous disposons de nombre d’informations, mais nous ne sommes pas toujours capables de les exploiter de façon pertinente".

Sans compter "les limites auxquelles nous n’avions pas toujours songé -type quid de l’intérêt d’un capteur de mouvement quand on accompagne une personne en couple, dormant donc avec son conjoint?"

Pas question pour autant que "télésurveillance devienne synonyme de ‘big brother’ à domicile", a prévenu Anne-Sophie Rouxel, mettant en avant la prochaine création d’un "comité d’éthique" relatif au dispositif.

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