Infirmiers en pratique avancée: entre "rêve" et réalités

 Xavier Gervais, vice-président de la Ffamco-Ehpad, mi-septembre à Nantes. Crédit: Emmanuelle Debelleix/Gerontonews

Que pourraient donc apporter les nouveaux infirmiers en pratique avancée, aux compétences élargies, aux Ehpad? De la théorie, alléchante, à la pratique, plus cruelle au plan financier, le fossé est encore de taille, estime le vice-président de la Ffamco-Ehpad, Xavier Gervais.

"En un sens, c’est un peu les infirmiers rêvés que l’on attendait tous. Des professionnels paramédicaux aux compétences cliniques poussées, capables d’assurer le suivi des résidents polypathologiques en Ehpad. Et permettant du même coup aux médecins coordonnateurs et aux infirmières coordinatrices de se recentrer sur le coeur de leur métier. Mais ça, c’est dans l’idéal. Dans les faits, rien n’est moins sûr, réalité financière du secteur oblige."
Intervenant mi-septembre à la 9e journée de management et de coordination en Ehpad, organisée à Nantes par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree), le vice-président de la Fédération française des associations de médecins coordonnateurs en Ehpad (Ffamco-Ehpad), Xavier Gervais, a dit tout à la fois son enthousiasme et ses doutes à l’égard de l’impact que pourrait avoir, pour les Ehpad, l’exercice infirmier en pratique avancée (IPA) – qualifié de "nouveau métier".
A l'été 2018 paraissaient un décret et un arrêté définissant le périmètre d'intervention de ces IPA, disposant de compétences élargies, au carrefour des exercices infirmier et médical, et notamment censés participer à l'organisation des parcours entre la ville et les établissements et services de santé ou médico-sociaux. Une participation à la prise en charge globale des patients dont le suivi, lui, reste confié à un médecin.
A l’époque, les domaines d'intervention ouverts à l'exercice d'IPA, suite à l’obtention d’un diplôme d'Etat de grade de master, étaient au nombre de trois:
  • pathologies chroniques stabilisées -à savoir: accident vasculaire cérébral (AVC); artériopathies chroniques; cardiopathie, maladie coronaire; diabète de type 1 et diabète de type 2; insuffisance respiratoire chronique; maladie d'Alzheimer et autres démences; maladie de Parkinson; épilepsie
  • oncologie et hémato-oncologie
  • maladie rénale chronique, dialyse, et transplantation rénale.
Depuis, un nouveau décret, daté du 12 août 2019, est venu spécifier que les IPA pouvaient exercer dans un quatrième domaine: "psychiatrie et santé mentale".
Portant approbation de l'avenant n°7 à la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers libéraux et l'assurance maladie, un arrêté, daté du 30 décembre 2019, a par ailleurs déterminé les modalités d’exercice professionnel et de valorisation associée pour les IPA exerçant à titre libéral.
Et le 12 mars dernier, deux décrets (ici et ) ont été pris concernant le statut d’IPA dans la fonction publique hospitalière (FPH) et les premières grilles de salaires associées. Des rémunérations qui, a indiqué au passage Xavier Gervais sans s’étendre, ont fait grincer bien des dents chez les IPA concernés.

"Des IPA et des Idec" plaide la Ffamco-Ehpad

"Quid de l’IPA en gérontologie, me direz-vous? Officiellement, toujours rien", a reconnu Xavier Gervais. Dans son rapport remis en octobre 2019 à Agnès Buzyn, Myriam El Khomri préconisait certes que "la possibilité d’exercer en tant qu’infirmière en pratique avancée en gérontologie (Ipag) en établissement ou à domicile devrait être effective dès 2021" -proposition déjà formulée par le rapport Libault, et par la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG). Mais rien.
"Il n’empêche", juge le représentant de la Ffamco-Ehpad: "A parcourir la liste des ‘pathologies chroniques stabilisées’, premier domaine d’intervention des IPA, vous le constatez comme moi, celles-ci concernent en premier lieu les personnes âgées… et donc nombre de résidents d’Ehpad". De là à envisager de recruter un "simple" IPA? Et pourquoi pas, plaide Xavier Gervais.
"Ces IPA cliniquement très bien formés aux polypathologies dont souffrent nombre de résidents ne sont-ils pas les infirmiers référents thématiques dont on rêvait tous en Ehpad?" Mais le vice-président de la Ffamco-Ehpad y met une condition: non pas "une IPA à la place d’une Idec [infirmière coordinatrice]" mais bien "une IPA et une Idec". Objectif: "que, l’IPA assurant le suivi clinique de ces résidents, l’Idec puisse enfin se consacrer totalement à ses missions de coordination", ainsi que "le médecin coordonnateur".

Obstacles financiers

L’auditoire a opiné: ce nouvel exercice "est franchement une très bonne nouvelle." Mais une question a agité les rangs: "Qui pourra se payer ces professionnels?!" "C’est bien là que le bât blesse", a reconnu Xavier Gervais.
Qu’imaginer alors? Les pistes peinent à se dessiner. "Peut-être est-ce envisageable dans le cadre d’un CPOM [contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens] incluant le montage d’un ‘projet qualitatif’", a suggéré le représentant de la Ffamco-Ehpad. "Peut-être", mais "peut-être seulement", a semblé souffler l’auditoire pensif.
Les premières promotions d’IPA sont là, tout juste diplômées -"encore peu nombreux, quelques 300 professionnels pour le moment". Mais il reste difficile de savoir s’ils seront concrètement employés en Ehpad. Vaut-il mieux compter sur les interactions qui se noueront avec ceux qui, "qui sait, seront en poste en service hospitalier, ou en équipe mobile de gériatrie?", s’est interrogé un participant à la journée. "Pour le moment, peut-être", lui a répondu son voisin.
ed/cbe/ab

Un accueil de jour en Pasa? Le test d'un Ehpad en Loire-Atlantique

 David Tesson, psychologue spécialiste du vieillissement, à la 9e Journée de management et de coordination en Ehpad à Nantes. Crédit: Emmanuelle Debelleix/Gerontonews

Réserver quelques places de Pasa à de l’accueil de jour pour des personnes âgées vivant à domicile et souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de troubles apparentés? L’idée est inédite ou à tout le moins ultra-marginale. Mais pourquoi ne pas se lancer? Théoriquement rien ne s’y oppose, et permet de cocher l'une des cases de la nécessaire ouverture sur l'extérieur...

La suggestion est venue, mi-septembre, à la tribune de la 9e journée de management et de coordination en Ehpad, organisée à Nantes par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree), de David Tesson, psychologue spécialiste du vieillissement, en poste au sein de l'Ehpad associatif La Roche Maillard, Ehpad situé à Vigneux-de-Bretagne (Loire-Atlantique).
Ce projet, en cours de finalisation, est né "d’une réflexion menée au sein de l’Ehpad sur les modalités d’ouverture de l’établissement au monde du domicile, tel qu’encouragé d’ailleurs dans le cadre du projet régional de santé [PRS] 2018-2022". "Oui, le décloisonnement entre Ehpad et domicile est essentiel car entre les deux secteurs, il y a toujours un mur. Mais ce n’est pas toujours évident. D’où l’idée de s’y lancer via un accueil de jour en Pasa [pôle d’activités et de soins adaptés] -un biais pour s’engager dans la démarche sans se mettre pour autant en danger".
L’Ehpad, doté de 74 places dont une unité pour personnes âgées désorientées (Upad) de 12 places, envisage ainsi de réserver deux des douze places de son Pasa à de l’accueil de jour.
Autres motivations: répondre, avec les moyens du bord, "au manque de solutions de répit pour les familles des aînés atteints de troubles neuro-dégénératifs". "Et, plus prosaïquement, améliorer le fonctionnement de la pré-admission", a ajouté le psychologue, mettant en avant le fait que "l’accueil de nouveaux résidents est souvent compliqué, ou tout au moins complexe", et qu’un "accueil de jour en Pasa pourrait permettre aux professionnels d’apprendre à connaître une personne avant qu’elle n’intègre l’établissement de manière permanente. Et aux seniors accompagnés d’apprivoiser les lieux."
Mais est-ce légalement possible? Oui, répond David Tesson, qui, pour convaincre son auditoire nantais, s’est plongé dans le détail du cadre réglementaire relatif aux Pasa.
Petit rappel pour ceux qui l’auraient oublié: en août 2016, en application de la loi "vieillissement", un décret a redéfini ce que doit être un Pasa en Ehpad, assouplissant les modalités de ces pôles jusque-là régis par un cahier des charges paru en 2009.
Et courant 2017, feue l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm) a publié des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, s'inscrivant dans le cadre du plan maladies neuro-dégénératives (PMND) 2014-2019, sur l'accueil et l'accompagnement des personnes atteintes d'une maladie neuro-dégénérative en Pasa.
Or, a souligné David Tesson, dans ces textes, "l’ouverture au domicile est évoquée, ou suggérée, à plusieurs reprises. Ainsi des recommandations de bonnes pratiques selon lesquelles, certes, "les Pasa accueillent prioritairement des personnes qui résident en Ehpad […] mais selon les situations, les places disponibles et le projet d’établissement, certaines personnes accueillies peuvent provenir de leur domicile".

Un frein: le coût de transport

Certes, "des freins à la démarche existent", a reconnu le psychologue. "Et en premier lieu, l’absence de cadre réglementaire clair. Rien n’interdit l’accueil de jour en Pasa, mais pour combien de personnes, à quelle fréquence, avec quelles obligations…. rien n’est précisé". Et cela pourrait faire peur à certains.
Mais pour David Tesson, le frein majeur est plutôt financier. Et il concerne notamment "la problématique des transports". "L’accueil de jour en Pasa ne faisant l’objet d’aucune labellisation, les personnes âgées ne peuvent bénéficier d’une prise en charge de leur transport par le forfait journalier accueil de jour", a-t-il déploré.
L’agence régionale de santé (ARS) peut difficilement être sollicitée sur ce point, la prise en charge des transports ne dépendant pas d’elle. Et "pour un Ehpad, l’accueil de deux ou trois personnes par jour ne permet pas d’organiser un transport de façon rentable".
"C’est un frein réel", a-t-il insisté. "Départements, caisses de retraites ou encore communes peuvent être sollicitées, mais leur participation reste aléatoire et incertaine."

L’atout "décloisonnement"

Mais pour le psychologue, "les atouts du projet l’emportent sur ces freins".
En se plaçant à hauteur d’Ehpad, cela permet d’ailleurs d’innover "sans impact financier" ou presque, a-t-il mis en avant. D’après les simulations faites par le conseil d’administration, un tarif journalier moyen "de 30 euros hors transport pour cet accueil de jour en Pasa permettrait à l’établissement de couvrir les surcoûts humains et matériels liés à la mise en place du projet". Tout à fait faisable, et raisonnable, selon lui.
Sans parler des atouts de fond:
  • "L’aide au maintien à domicile", ne serait-ce qu’en matière de solution de répit pour les aidants, ou de possibilité de proposer des évaluations neuropsychologiques, comportementales et fonctionnelles par l’équipe pluridisciplinaire du Pasa -des évaluations encore rares à domicile
  • "La plus grande coordination entre Ehpad et domicile". Un tel projet pourrait d’ailleurs permettre de "mutualiser les informations de suivi via un logiciel unique et mobile accessible à tous (type NetSoins)"
  • Et le fait qu’un accueil de jour en Ehpad "permettrait de graduer et diversifier plus encore les solutions d’accompagnement des personnes âgées existantes".
A La Roche Maillard, le projet doit être présenté à l’ARS lors du renouvellement du CPOM [contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens] prévu courant 2021", a indiqué David Tesson. Objectif de l’établissement: "réserver donc deux des douze places du Pasa à de l’accueil de jour".
"Voire créer deux places supplémentaires si l’ARS débloquait pour cela des crédits supplémentaires dans le cadre d’une ligne budgétaire ‘projet innovant’".
Le projet étant "en parfaite adéquation avec le PRS 2018-2022", David Tesson se veut optimiste. Et d’insister: "Imaginez, si chacun des quelque 112 à 115 Pasa existant en Pays de la Loire consacrait deux places à de l’accueil de jour, le ‘plus’ en termes d’offre de répit et de nouvelle dynamique pour les établissements".
ed/cbe/nc

Ehpad "hors les murs": une vingtaine de dispositifs financés dès octobre

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"L’Ehpad hors les murs" prend son envol à l’échelle nationale. Dès octobre, 23 expérimentations de ce type vont être financées, pour trois ans, dans le cadre du dispositif "article 51".

Depuis quelque temps déjà, il avait la cote: "Ehpad à domicile", "Ehpad hors les murs", "plateforme gérontologique" ou encore "plateforme numérique de services"... les dénominations restent plurielles, mais le modèle fait désormais bien plus qu’essaimer.
Intervenant le 17 septembre aux 9es journées de management et de coordination en Ehpad, organisées par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree), Rémi Locquet, directeur de l’Ehpad Saint-Louis, du groupe Hospitalité Saint-Thomas de Villeneuve (HSTV), qui s’est lui-même lancé dans l'aventure sur l’agglomération rennaise en septembre 2019, a annoncé que "23 expérimentations d'Ehpad ‘hors les murs’ allaient être financées pour trois ans à compter du mois d’octobre, dans le cadre de ‘l'article 51’".
Une référence à l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, qui a instauré des expérimentations d'innovations organisationnelles et financières.
"Sept seront portées par la Croix-Rouge Française, onze par la Mutualité française, et cinq par le groupe HSTV". Une information confirmée le 24 septembre par les trois opérateurs via un communiqué commun relatif à ces expérimentations dites "dispositifs de soutien renforcé à domicile pour les personnes âgées".
Comme indiqué plus tôt par Rémi Locquet, cette expérimentation à grande échelle fait suite aux travaux menés par ces trois opérateurs, "invités par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) à réfléchir, dès septembre 2019, à l’écriture d’un cahier des charges commun sur ce type de dispositif".
Le projet a été finalisé "en mai" et "sur la base de ce cahier des charges, un dossier de candidature a été déposé dans le cadre du dispositif ‘article 51’. Le 4 juin, le comité technique d'innovation en santé [CTIS] a émis un avis favorable pour le financement des 23 projets, pour un lancement dès octobre".
Cette expérimentation nationale "bénéficiera d’un financement pour un montant global de plus de 20 millions d’euros sur trois ans", soulignent les trois opérateurs.
Rémi Locquet avait indiqué que, "dans ce cadre expérimental, le financement ministériel prendra la forme d'un forfait mensuel de 1.000 euros par personne accompagnée".
"Un arrêté ministériel relatif à ce déploiement devrait être publié sous peu -logiquement d’ici à la fin du mois de septembre", avait-il ajouté.

Des porteurs de projet aux statuts variés

Pour établir leur cahier des charges, les trois porteurs ont "rapidement convergé vers un modèle commun, basé sur les deux expérimentations menées à Sartrouville (Yvelines) par la Croix Rouge française, et à Rennes par HSTV". Un modèle "reposant sur trois principes":
  • Une coordination des acteurs et dispositifs intervenant à domicile
  • L’apport des expertises gériatriques de l’Ehpad au domicile
  • Et la sécurisation de la personne âgée à son domicile, via l’installation au domicile d’objets connectés adaptés aux besoins de la personne.
 
Ces expérimentations concernent 19 départements dans dix régions. "Chaque dispositif accompagnera entre 10 à 40 personnes, avec près de 580 personnes accompagnées d’ici la fin de l’expérimentation".
Comme indiqué par Rémi Locquet, les cinq projets portés par le groupe HSTV, prévus pour concerner à terme 150 usagers, sont toutes situées en Bretagne. Ils seront portés:
  • A Bain-de-Bretagne (Ille-et-Vilaine), par le centre hospitalier (CH) de cette ville, 30 usagers
  • A Baguer-Morvan (Ille-et-Vilaine), par la maison Saint-Thomas de Villeneuve, qui regroupe un Ehpad, un service de soins de suite et de réadaptation (SSR) et une unité de soins de longue durée (USLD), 20 usagers
  • Sur le territoire de Plougastel-Brest (Finistère), par l’Ehpad de Plougastel-Daoulas, 30 usagers
  • A Pont-l’Abbé, par le service d’hospitalisation à domicile (HAD) du CH Hôtel-Dieu à Pont-l'Abbé, qui regroupe CH, HAD et Ehpad, 30 usagers
  • A Rennes, par l’Ehpad Saint-Louis, qui poursuit l’expérimentation engagée en 2019. Le dispositif passe de 20 personnes à 40 usagers.
Les 11 expérimentations portées par la Mutualité Française sont prévues pour 264 usagers:
  • A Angers, porté par le Spasad [service polyvalent d’aide et de soins à domicile], et coporté par le service d’aide et d’accompagnement, 30 usagers
  • Dans le sud de la Loire-Atlantique, sur la communauté de communes Sèvre et Loire, à Saint-Sébastien-sur-Loire et à Vertou, porté par le service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) mutualiste Erdre et Sèvre, 20 usagers
  • Dans le nord de l’Isère, sur les communes de Charvieu-Chavagnieu, Chozeau, Villette-d’Anthon et Crémieu, par l’Ehpad L’Arche de Charvieu-Chavagnieu, 30 usagers
  • Sur la métropole Côte d’Azur, par l’Ehpad mutualiste de l’Institut Claude-Pompidou de Nice, 30 usagers
  • Sur la communauté d’agglomération Roissy Pays de France (Val-d’Oise), porté par trois Ehpad: Marly-la-Ville, Louvres, Fontenay-en-Parisis, 30 usagers à partir de 2021
  • Sur les communautés de communes Grand Chalon et Saône-et-Loire, par le Ssiad, 30 usagers
  • Sur le canton de Tauves (Puy-de-Dôme), par le Ssiad Mutadome, 30 usagers (à confirmer début 2021)
  • A Bathernay, Bourg-de-Péage, Bren, Charmes, Chatillon-Saint-Jean, Chavannes, Clérieux, Margès, Mours-St-Eusèbe, Ratières, Romans-sur-Isère, Saint-Bardoux, Saint-Donat-sur l’Herbasse, Saint-Paul-lès Romans (Drôme), porté par le Ssiad de Romans en lien avec deux Ehpad, 12 usagers
  • A Rodez, Onet-le Château et le Monastère (Aveyron), par le Ssiad-Spasad de Rodez et l’Ehpad Les Clarines de Rodez, 12 usagers
  • Sur l’ancien canton de Boisseuil (Haute-Vienne), dans ces communes: Saint-Genest-sur-Roselle, Saint-Hilaire-Bonneval, Saint-Jean-Ligoure, Saint-Maurice-les-Brousses, Saint-Paul, Solignac, Le Vigen, Condat-sur-Vienne, Eyjeaux, Pierre-Buffière, Boisseuil, par l’Ehpad de Boisseuil, 10 usagers
  • Et sur la métropole de Rouen, porté par l’Ehpad Michel-Grandpierre de Saint-Etienne-du-Rouvray, 30 usagers.
Les sept expérimentations portées par la Croix-Rouge française sont prévues pour 175 usagers:
  • En Charente, par l’Ehpad Les Marronniers à Rouillac, 20 usagers
  • En Haute-Vienne, par l’Ehpad Résidence du Chatenet à Rochechouart et le Ssiad Haute-Vienne, 30 usagers
  • Dans l’Yonne, par l’Ehpad d’Aillant-sur-Tholon et le Ssiad Toucy, 20 usagers
  • Dans les Ardennes, par l’Ehpad Solferino à Carignan, le pôle gérontologique des Ardennes, le Ssiad Sedan et le centre de soins infirmiers Carignan. Capacité de 20 usagers (30 à partir de 2020 sous réserve d’une autorisation de création de 10 places de Ssiad supplémentaires de l'ARS Grand Est)
  • Sur les 1er, 2e, 5e, 13e et 14e arrondissements de Marseille, un dispositif porté par l’Ehpad Notre maison et le Ssiad 13, pour 25 usagers
  • A Nîmes, par l’Ehpad Résidence Indigo et le Ssiad pôle gérontologique, 25 usagers
  • Dans les Yvelines, porté par l’Ehpad Stéphanie et le Ssiad de Sartrouville, qui poursuivent l’expérimentation Ehpad@dom engagée en novembre 2017, avec 25 usagers.

"La majorité des projets portés par des Ehpad"

"La majorité des projets sont portés par des Ehpad, mais pas seulement. Et il est intéressant que des projets de ce type puissent être portés par des structures de différentes natures, ne serait-ce qu’en réponse, si besoin, à des contextes locaux différents", a souligné Rémi Locquet. Et d’enchaîner: "dans tous les cas, la philosophie ne doit pas changer.
Mais dans l’organisation, la façon dont vont vivre les projets, pourquoi pas. Exemple: "Une HAD a une expérience du domicile que nous n’avions pas. Un regard peut-être plus médical aussi. Cela peut être riche... Il faut tester, pour réellement adapter la culture du ‘hors les murs’ aux dynamiques locales."
D’ailleurs, a-t-il ajouté, "dans les discussions que nous avons pu avoir avec le ministère, celui-ci a indiqué qu’il envisageait de financer d’autres expérimentations de ‘hors les murs’, dans un an et demi, qui pourraient, pourquoi pas, être portées par d’autres acteurs encore".
Interrogé sur le coût de ces dispositifs pour les personnes âgées accompagnées, le directeur d’Ehpad a affirmé qu’"hors prestations relevant d’une prise en charge APA [allocation personnalisée d'autonomie], ces dispositifs de coordination seront, le temps de l’expérimentation, gratuits", a-t-il indiqué, ajoutant que "HSTV a[vait] milité en ce sens".
Mais cette ligne est-elle celle des trois partenaires? On peut s’interroger à la lecture du communiqué: "Le projet de cahier des charges prévoit le principe d’une participation financière des personnes accompagnées dont le montant sera défini au regard des bilans d’évaluation intermédiaire"…
Interrogé sur l’accompagnement et l’évaluation de ces 23 expérimentations, Rémi Locquet a indiqué qu’un cabinet était "mandaté par le ministère pour accompagner les structures porteuses de projet, essentiellement sur les aspects organisationnels et financiers".
De son côté, "HSTV a également prévu de mener une évaluation clinique centrée sur les cinq dispositifs portés par le groupe, en coopération avec les deux CHU de Bretagne -Rennes et Brest".
ed/cbe/nc

"Ehpad hors les murs": le dispositif porté à Rennes prend son envol

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Rémi Locquet, directeur de l’établissement, Sandrine Taffary, infirmière "coordinatrice de parcours" et Anne-Sophie Rouxel, médecin coordonnateur. Crédit: Emmanuelle Debelleix/Gerontonews

Lancé il y a un an sur l’agglomération rennaise, le dispositif d’"Ehpad hors les murs" porté par l’Ehpad Saint-Louis fait partie des 23 expérimentations sélectionnées pour bénéficier d’un financement national sur trois ans. De quoi réjouir l’équipe projet, pour laquelle la réussite tient notamment à l’attention portée à la coopération entre partenaires de terrain.

Encore relativement confidentiels il y a quelques années, les initiatives d'Ehpad "hors les murs" ont fleuri à travers l’Hexagone, jusqu’à prendre le visage d’une expérimentation nationale avec 23 dispositifs dits "de soutien renforcé à domicile pour les personnes âgées" qui vont bénéficier d’un financement national de 20 millions d’euros sur trois ans, dans le cadre du dispositif "article 51".
Parmi eux, l'expérimentation, déjà engagée depuis un an, par l’Ehpad Saint-Louis, géré par le groupe privé non lucratif Hospitalité Saint-Thomas de Villeneuve (HSTV).
Présents mi-septembre à la tribune de la 9e journée de management et de coordination en Ehpad, organisée à Nantes par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree), Rémi Locquet, directeur de l’établissement, Anne-Sophie Rouxel, médecin coordonnateur, et Sandrine Taffary, infirmière "coordinatrice de parcours", en ont tiré un premier bilan.
Le projet est né de la refonte du projet d’établissement et d'une réponse à un appel de l'agence régionale de santé (ARS) bretonne. Rémi Locquet a mis en avant la collaboration étroite entre son établissement et les acteurs locaux du domicile, au premier rang desquels l’ADMR Rennes et environs, le centre communal d'action sociale (CCAS) de la ville, et l’association Assia du réseau de l'Union nationale de l'aide, des soins et des services aux domiciles (UNA), "partenaires du dispositif dès son origine".
"Nous avons conçu l’'Ehpad hors les murs' ensemble, afin de proposer une alternative à l’entrée en Ehpad à des personnes âgées en situation de dépendance, en coordonnant et complétant l’accompagnement jusque-là mis en place à domicile", a souligné le directeur d'Ehpad.
Prévu pour 20 personnes, ce dispositif comprend "trois piliers":
  • Une coordination opérationnelle, pilotée par l’infirmière "coordinatrice de parcours", des différentes interventions à domicile, manière de "mettre de l’huile dans les rouages". Et "synonyme de suivi régulier", l’équipe "Ehpad hors les murs" se réunissant tous les mois pour faire le point sur les modalités d’accompagnement de chacun
  • Un complément à la prise en charge gérontologique à domicile, par une équipe mobile de trois assistantes de soins en gérontologie (ASG) détachées de l’Ehpad pour travailler avec les personnes accompagnées sur leurs capacités restantes via différentes activités. Et ce, après évaluation gériatrique par la médecin coordonnatrice et visite à domicile de la coordinatrice de parcours et des partenaires. L’ergothérapeute de l’Ehpad peut aussi intervenir pour l'adaptation du logement
  • Une sécurisation du domicile, via un système de télésurveillance 24 heures sur 24 par divers objets connectés et un système d’astreinte (le jour par les ASG, la nuit par une aide-soignante).

Un isolement social marqué

Sandrine Taffary a présenté un premier bilan chiffré du dispositif, au 31 décembre 2019. Sur les quatre premiers mois d’activité, "41 dossiers ont été étudiés en commission d’admission, 20 ont été refusés (essentiellement pour absence de correspondance avec les critères d’admission), et 21 admissions ont été faites". Il y a eu quatre décès sur la période. La moyenne d’âge des personnes était de 84 ans.
Quid des profils des seniors accompagnés? "Globalement, ceux-ci sont très hétérogènes. Mais ce qui nous a marqué, c’est l’isolement social -10% des personnes âgées suivies étant même totalement isolées", a-t-elle dit, Anne-Sophie Rouxel insistant à son tour sur "la fréquence des renoncements aux soins, et la précarité sociale très marquée chez certains".
Sur ces quatre premiers mois, les ASG de l’équipe mobile sont intervenues "en moyenne deux heures et demie par semaine chez chaque personne -soit une à quatre interventions par semaine, en fonction des besoins".
Des interventions très centrées sur des activités "de stimulation cognitive, sensorielle, relationnelle, motrice/fonctionnelle". Mais celles-ci peuvent prendre des formes variées, a précisé Anne-Sophie Rouxel, citant le cas d’une dame accompagnée pour faire ses courses et sur des temps de cuisine en réponse à des problèmes de dénutrition. Avant d’ajouter que "tout ce qui est accompagnement aux soins passe aussi bien par le biais 'ateliers' comme par l’aide, si besoin, au choix d’une paire de lunettes ou de prothèses auditives".
Côté télésurveillance, "58 alertes ont été détectées par le système de sécurisation du domicile", mais 59% d’entre elles correspondaient à… des anomalies de fonctionnement.
Le système a aussi permis de repérer des cas où le réfrigérateur n’était pas ouvert durant plusieurs heures. Les montres, alertant en cas de chute, fonctionnent aussi bien, ainsi que les possibilités d’alerte en cas d’urgence via un petit médaillon, ou de repérage GPS si l’on est perdu, a assuré la coordinatrice de parcours.
Interrogée par Gerontonews sur l’absence de données chiffrées concernant l’activité du dispositif début 2020, Sandrine Taffary met en avant l’épidémie de Covid-19 ayant "tout bousculé". Mais l’activité a continué, "globalement au même rythme, voire à un rythme plus soutenu encore au plus fort de la crise Covid-19, lorsque les services à domicile partenaires du projet ont été contraints de prioriser leurs interventions".
Quid des modalités d’entrée dans le dispositif? "Ce peut être à l’occasion du dépôt d’un dossier d’entrée en Ehpad, lorsqu’un maintien à domicile s’avère en fait possible, mais une majorité de personnes sont orientées vers nous en sortie d’hospitalisation, par les assistantes sociales du service de gériatrie du CHU. Moins, pour le moment, par nos partenaires; mais cela vient, peu à peu".

"Il faut du temps pour faire tomber les craintes"

Rémi Locquet a insisté sur "la réussite" qu’est pour lui "la mise en place d’une véritable coopération entre les différents partenaires engagés, de près ou de loin, dans le projet". Une coopération qu’il considère d’ailleurs comme "un préalable à tout dispositif de type ‘hors les murs’".
"Je ne suis pas naïf, un tel projet bouscule sacrément les habitudes. Les craintes existent, ou tout au moins existaient, de part et d’autre. Il faut du temps pour qu’elles tombent. Ne pas arriver avec ses gros sabots et vouloir tout bousculer. Mais au contraire, échanger autant qu’il le faut, d’où l’importance des réunions entre partenaires, ayant lieu chez nous une fois par mois."
Fonctionnant jusqu’alors grâce à une dotation de l’ARS -deux fois 150.000 euros- complétée par le groupe HSTV lui-même, le projet va bénéficier dès octobre d’un financement ministériel sur trois ans sous forme d'un "forfait mensuel de 1.000 euros par personne accompagnée".
De quoi permettre une montée en charge: d’ici peu, ce ne seront plus 20 mais 40 personnes qui seront accompagnées. Et dans ce nouveau cadre expérimental, l’équipe va s’enrichir d’une quatrième ASG, d’un temps de psychologue (0,20 ETP) et d’un temps d’assistante sociale (0,10 ETP).
Ces moyens humains supplémentaires "vont permettre de combler les ‘vides’ dans l’accompagnement en début et fin de journée", s'est réjoui Rémi Locquet.
Si l’équipe mobile d’ASG continuera à intervenir de 8h à 19h en semaine, elle assurera également une astreinte de 5h à 8h cinq jours sur sept.
L’aide-soignante (désormais détachée de l’Ehpad et non plus de l’ADMR) d’astreinte la nuit de 22h à 5h sept jours sur sept assurera aussi une astreinte de 19h à 22h, uniquement sur les urgences.
Quid de son activité entre 22h et 5h? "Un mix entre astreinte en cas d’urgence et tournée chez certaines des personnes accompagnées. Une tournée non pas pour des soins de nursing –assurés par un Ssiad [service de soins infirmiers à domicile] de nuit partenaire- mais pour passer un moment avec ceux ayant un trouble du rythme jour/nuit, ou souffrant d’angoisses nocturnes". Les seuls moments où l’équipe n’interviendra donc toujours pas seront les journées du week-end.
Quid du coût du dispositif pour les personnes accompagnées? "Comme c’était le cas jusque-là, nous tenons à ce que, durant ces trois années, il reste gratuit, hors tout qui est de l’ordre des strictes prestations à domicile, comme le portage de repas ou la réalisation de toilettes, restant à leur charge avec possibilité d'allocation personnalisée d'autonomie (APA)", a insisté le directeur.
Interrogé sur les axes d’évolution du projet, Rémi Locquet a évoqué le portage de repas, qu’il souhaite mettre en place dès 2021. Et l’aide à la réalisation de petits travaux d’entretien du domicile, qui existe déjà, mais sur un nombre d’heures limité, et qui est très demandée même si la prestation est à la charge de l’usager.
Autre projet: "travailler à développer l’aspect ‘prédictif’ des outils de télésurveillance, en collaboration avec la société Telegrafik", car, explique-t-il, "via x capteurs nous disposons de nombre d’informations, mais nous ne sommes pas toujours capables de les exploiter de façon pertinente".
Sans compter "les limites auxquelles nous n’avions pas toujours songé -type quid de l’intérêt d’un capteur de mouvement quand on accompagne une personne en couple, dormant donc avec son conjoint?"
Pas question pour autant que "télésurveillance devienne synonyme de ‘big brother’ à domicile", a prévenu Anne-Sophie Rouxel, mettant en avant la prochaine création d’un "comité d’éthique" relatif au dispositif.
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Ehpad "hors les murs": gare au modèle unique!

S’ouvrir au domicile? Pourquoi pas. Mais les freins à la démarche ne manquent pas. Est-ce même d’ailleurs le rôle des seuls Ehpad? Pas si sûr, met en garde le Pr Gilles Berrut, chef du pôle de gérontologie clinique du CHU de Nantes.

Des réticences? Peut-être pas. Mais un enthousiasme pour le moins prudent, pour le moins.
Alors que l'Ehpad "hors les murs" a plus que le vent en poupe, avec 23 expérimentations financées, pour trois ans au niveau national, le Pr Gilles Berrut a alerté sur le risque d'aboutir à quelque chose de contraignant, et d’uniforme. Il ne faudrait pas que les établissements s’entendent dire: ‘votre CPOM [contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens] ne sera signé que si vous allez à domicile", s’est-il inquiété mi-septembre à la 9e journée de management et de coordination en Ehpad, organisée à Nantes par l'Association gérontologique de recherche et d'enseignement en Ehpad (Agree).
"La démarche de ‘hors les murs’ a certes de riches atouts", a concédé le gériatre, citant en exemple la dynamique d’ouverture de l’Ehpad rennais Saint-Louis du groupe HSTV. Il a même expliqué à Gerontonews être "lui-même en train de s’engager dans l’expérimentation ‘Ami Divadom’, lancée suite à un appel à projets de l’agence régionale de santé [ARS] Pays de la Loire relatif aux ‘dispositifs innovants de vie à domicile pour personnes âgées en perte d’autonomie’".
"Mais les freins au modèle sont nombreux", a-t-il pointé:
  • "La maladie que présente la personne âgée accompagnée à domicile". "Si elle n’est pas malade/en forte perte d’autonomie, y-a-t-il besoin de dispositifs supplémentaires? Et si elle l’est, dans 95% des cas, ce qui prédomine ce sont les troubles cognitifs avec impact sur les fonctions exécutives. Or ces troubles des fonctions exécutives, mettant les personnes âgées en difficulté pour tout ce qui est relation avec leur milieu, sont justement… la première cause d’entrée en Ehpad".
  • "L’architecture du domicile, qui n’est pas toujours appropriée à des soins lourds". Certes, des aménagements sont possibles, "mais ils ont un coût".
  • "La place de l’aidant, tout à la fois problème et avantage." "Poser la question du maintien à domicile, même facilité par un dispositif de ‘hors les murs’, pose la question de la reconnaissance sociale des aidants", a-t-il insisté. "Un point crucial" selon le gériatre, soulignant au passage que "ces aidants sont en fait souvent des aidantes" et qu’on touche aussi là à la question de "la place des femmes" dans la société.
  • "Plus qu’un frein, une crainte plus générale… le fait qu’aujourd’hui, l’expression ‘Ehpad à domicile’, ‘Ehpad hors les murs’, recouvre des expérimentations diverses fonctionnant chacune dans un contexte donné. Mais évitons le système clos! Plutôt que d’imposer un nouveau modèle, aidons ceux qui agissent sur le terrain", a plaidé Gilles Berrut.

L'implication des libéraux "reste compliquée"

"Là où les acteurs des Ehpad montent un projet, aidons-les. Et là où les médecins généralistes sont en capacité, et ont envie d’agir, aidons-les", a lancé le gériatre.
Car en matière "d’Ehpad ‘hors les murs’, deux modèles sont en fait envisageables" pour lui:
  • "Soit l’Ehpad est le modèle d’organisation, et le ‘hors les murs’ correspond peu ou prou à une extension de son activité à domicile". L’Ehpad se fait alors "pôle de ressources gérontologiques pour un territoire", ce qui peut être particulièrement intéressant "dans les territoires ruraux où la désertification médicale et paramédicale est très marquée".
  • "Soit, et pourquoi ne pas l’imaginer, c’est la ville, le secteur libéral qui se structure, afin de faire un travail de type 'Ehpad'. En impliquant bien sûr une équipe riche -médecin traitant, gériatre, infirmière, aides à domicile, etc. "
Un de ces deux modèles a-t-il sa préférence ? "Non", a répondu Gilles Berrut, estimant qu’il faut "justement éviter de favoriser un modèle unique".
Mais l’Ehpad ‘hors les murs’ tel qu’entendu par une majorité -à savoir porté par un Ehpad- n’est-il pas né pour partie en réponse aux lacunes de l’accompagnement à domicile par le secteur libéral? Peut-être, a concédé le gériatre, reconnaissant que "l’implication du secteur libéral reste effectivement compliquée".
"Est-ce que cela se fait vraiment? Non", a-t-il poursuivi. "Il y a bien ici et là quelques expérimentations –des jeunes généralistes qui s’installent, travaillent autrement, en collaboration avec des paramédicaux et autres. Mais oui, cela reste marginal, ne serait-ce que parce que l’exercice libéral reste un exercice solitaire, et dont la rémunération reste très liée au ‘nombre de patients vus’."
Alors? Gilles Berrut le dit tout de go: "La question [de l’accompagnement à domicile des aînés fragiles] est si complexe, que je ne sais pas ce qu’il faut faire. Il n’en demeure pas moins que, si un seul modèle est promu, des acteurs pleins de bonnes intentions risquent de mettre à plat des choses fonctionnant tant bien que mal –réseaux gérontologiques ou autres".
Et, quoiqu’il en soit, "pour passer du stade expérimental, même à grande échelle, à celui d’une diffusion large, il y a un sacré gap. Pour le moment, tout ce qui se fait reste assez fragile".
Sans compter que "dans tous les cas, pour qu’un accompagnement ‘hors les murs’ fonctionne, la question des moyens se pose. Et elle impose que les salariés impliqués -aides à domicile, aides-soignants, etc.- soient payés convenablement et aient accès à de réelles trajectoires professionnelles."

Le répit des aidants: trop complexe?

Montant à son tour à la tribune, le directeur de l’Ehpad nantais La maison Saint Joseph, Philippe Caillon, a fait part de doutes du même ordre.
A la question "le répit des aidants, est-ce le rôle des Ehpad?", le directeur d’établissement, "volontiers provocateur", a "décidé de répondre par ‘pas nécessairement’".
Listant "la multitude de dispositifs existants en la matière -accueil temporaire, accueil de jour, plateforme de répit, ESA [équipes spécialisées Alzheimer], d’aucuns pourraient s’interroger, a-t-il expliqué: "Nous avons un rôle, c’est une évidence". En faire plus? "Pourquoi pas?". A supposer, ceci dit, qu’on arrive à s’entendre, "ou même à définir, ce que recouvre ce ‘répit ‘ des aidants".
Mais, a souligné Philippe Caillon, c’est sans doute là que le bât blesse: dans "la complexité, l’infinie variété des besoins de ‘répit’ de ces aidants, exprimés ou tus d’ailleurs".
"Oh, il va de soi que chaque Ehpad peut tout à fait se lancer dans des projets qui lui tiennent à coeur –des projets de ‘hors les murs’ tout à fait pertinents d’ailleurs. Mais selon moi –suis-je un peu pessimiste?- ce n’est pas forcément, pour l’instant en tout cas, le rôle des Ehpad de s’occuper des aidants. Et ce, justement car le sujet est particulièrement complexe", a-t-il insisté.
Et de lister les éléments constitutifs selon lui de cette complexité:
  • "D’abord car les aidants eux-mêmes ont déjà souvent un mal de chien à définir ce dont ils ont réellement besoin". "Sans compter qu’en plus, il y a souvent un malentendu de départ compliqué à dissiper: l’espoir des aidants tentés de croire que via aide/répit, tout va redevenir peu ou prou ‘comme avant’. Or ce n’est pas possible."
"Or face à cette complexité, je considère que dans nos établissements, on n’est pas compétents. Non que les salariés de nos Ehpad soient incompétents -ils sont même plutôt très bons dans ce qu’ils font. Mais pour accompagner les aidants, il faut une pluriprofessionnalité forte -des regards soignants, médicaux, psychologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, assistants sociaux, juristes, éthiques... Mais citez-moi un Ehpad ayant tout ce monde-là! Quand, simple exemple, le ratio des psychologues en Loire-Atlantique est de l’ordre de 0,15 ETP pour 80 résidents, comment voulez-vous mettre en place un système vraiment pertinent pour aider les aidants?"
  • "Deuxième obstacle: le manque de moyens". Lieu commun peut-être, mais obstacle "fondamental"
  • "Troisième écueil, la course au ‘toujours plus’". "Avec tout ce que l’on nous demande [à nous Ehpad]", avec "toutes les normes et obligations qui pleuvent, j’ai un peu l’impression que l’on court sans cesse, mais qu’au bout du compte… on ne bouge pas de place. Rien ne change", a pointé Philippe Caillon.
ed/cbe/ab